טיפול המומלץ לזוגות אצלם קיימת בעיית זרע קלה יחסית, במקרים של אי פריון בלתי מוסבר ולנשים יחידניות כקו טיפול ראשון לצורך השגת הריון. הפעולה עצמה כוללת הזלפה של מנת זרע שעברה הליך של השבחה במעבדה, אל חלל הרחם במטרה לקצר את המרחק בין תאי הזרע לביצית ולהגדיל סיכוי המפגש זרע-ביצית, ועל ידי כך לשפר את הסיכויים להפריה מוצלחת של הביצית. טיפול זה נחלק לשני שלבים, בשלב הראשון מתבצע מעקב אחר הביוץ הטבעי או לחילופין מתן טיפול הורמונלי בכדורים/זריקות על מנת לעודד גיוס של זקיק או מספר זקיקים בודדים. בשלב הבא כאשר הזקיק המוביל מגיע לקוטר של כ-17-18 מ״מ, רירית הרחם התעבתה במידה מספקת, וההורמונים המופיעים בבדיקות הדם תקינים, מתזמנים את פעולת ההזרעה. אפשר לתזמן את ההזרעה על בסיס הביוץ הטבעי מבלי להתערב בו כלל, או בעזרת מתן זריקות להשראת ביוץ. כאשר הטיפול הוא הורמונלי רצוי לתזמן את ההזרעה בעזרת זריקות אלו. על מנת להגדיל את מספר המפגשים בין הביצית לזרעים פוטנציאליים, ניתן לבצע שתי הזרעות רצופות יום אחר יום.
טיפול המוצע לזוגות אצלם ישנה בעיית זרע חמורה שאינה מאפשרת הפריה טבעית של הביציות, במקרה של בעיה חצוצרתית דו צדדית, במקרים בהם לא הושג הריון לאחר טיפולי הזרעה, ובמקרים מסוימים כקו טיפול ראשון (אנדומטריוזיס מאובחן בדרגת חומרה גבוהה, נשים מעל לגיל 40, היעדר ביוצים טבעיים כמו במקרים של שחלות פוליציסטיות). בטיפול זה מתבצעת שאיבה של ביציות האישה בחדר ניתוח (לרוב לאחר טיפול הורמונלי לעידוד גיוסם של מספר זקיקים), ובהמשך הפריית אותן ביציות בשיטה של IVF רגיל או מיקרומניפולציה, בהתאם לאיכות הזרע. העוברים מתפתחים במעבדה ומוחזרים בשלבים שונים בין יום 2 ל5 לחייהם לפי שיקולים שונים. ניתן גם להקפיא את העוברים שלא הוחזרו בהנחה שאיכותם מאפשרת. הליך שאיבת הביציות, הפרייתן, גידול העוברים במעבדה והחזרתם אל רחם האישה, מתבצע בבית חולים אסותא רמת החייל. ישנם שיקולים שונים לפיהם מתקבלת ההחלטה האם וכמה עוברים כדאי להחזיר או להקפיא ומתי, כגון – גיל האישה וההיסטוריה שלה בטיפולים, איכות העוברים ומספרם, והתנאים ההורמונליים והרחמיים קודם לשאיבה.
PGS/PGD: נועד לנשים/זוגות הנשאים לבעיה גנטית מסוימת העלולה לגרום ללידתו של ילד חולה, ולנשים המעוניינות להחזיר אל רחמן עוברים תקינים גנטית בלבד משיקולים שונים. הליך זה כרוך בגידול כל העוברים שנוצרו ליום 5-6 לחייהם, לקיחת דגימה (ביופסיה) של מספר תאים מהעובר ובדיקתם, והקפאת כל העוברים שנדגמו. בחודש לאחר מכן מוחזרים העוברים התקינים בלבד. לנשים/זוגות הפונים בשל נשאות גנטית, ישנה אפשרות למימון מלא של קופת החולים (טופס 17). לעומת זאת PGS יבוצע באופן פרטי בלבד ועל פי רצון האישה ומומלץ לנשים שיש להן כמות רבה יחסית של עוברים לדגימה, לנשים עם היסטוריה של הפלות חוזרות בלתי מוסברות הרוצות להימנע מהפלה נוספת על רקע תקינות העובר, ולמי שמעוניינת למצות את סיכוייה בהחזרה אחת להשגת הריון תקין.
שאיבת ביציות והקפאתן לצורך שימור פריון עבור נשים המעוניינות לדחות את גיל ההורות מסיבות שונות, ולנשים עם רזרבה שחלתית נמוכה או המוגדרות בסיכון לאי ספיקה שחלתית מוקדמת על רקע משפחתי, אנדומטריוזיס, סרטן, נשאות לX שביר, ועל רקע בלתי מוסבר – במימון קופת החולים. טיפול לשימור פוריות מתנהל בחלקו הראשון כמו כל טיפול הפריה, נדרש טיפול הורמונלי לצורך גירוי שחלתי ברוב המקרים, היות שהמטרה היא הפקת מירב הביציות מהרזרבה השחלתית, ובהמשך שאיבת הביציות בחדר ניתוח. הביציות אינן עוברות הליך של הפריה, אלא מוקפאות בשיטה של ויטריפיקציה (זיגוג) ונשמרות למשך 5 שנים ללא תשלום ולאחר 5 שנים אם האישה מעוניינת בכך, לאחר תשלום נוסף. בבוא העת אם קיים רצון להשתמש בביציות הקפואות, יש להפשירן ולהפרותן בשיטה של מיקרומניפולציה (ICSI) ואז להחזיר עוברים טריים אל הרחם בתזמון הנכון לקליטתם. לאחרונה התקבל חוק לפיו נשים עם רזרבה שחלתית על רקע רפואי, גנטי או בלתי מוסבר, העומדות בקריטריונים שהוגדרו על ידי משרד הבריאות, תהיינה זכאיות לטיפולי שימור פוריות במימון קופות החולים וללא השתתפות עצמית. גם בקרב נשים דתיות ומסורתיות רווקות, יצאה המלצה מאת הרב בורשטיין מנהל מכון ״פועה״, להקפיא ביציות בגיל צעיר לצורך שימור פוריותן והולדת ילדים בגיל המבוגר יותר לאחר נישואיהן, כאשר עד לא מזמן היה מדובר בטאבו.
פיתרון הנועד לנשים אשר מסיבה כלשהי אינן יכולות להשיג היריון מביציותיהן מאחר ואינן מצליחות להפיק ביציות איכותיות מספיק ליצירת עוברים ולהשגת היריון תקין. הסיבה השכיחה ביותר היא גיל הביציות אך יתכנו גורמים נוספים (טיפולים כימותרפיים, אי ספיקה שחלתית מוקדמת, אנדומטריוזיס חמור, איכות ביציות ירודה ועוד). אני מפנה לשני מסלולים עיקריים – תרומת ביצית אנונימית מקייב, החזרת העוברים מתבצעת על ידי בארץ, מעוברים טריים או מוקפאים. המסלול השני הוא של תרומת ביצית לא אנונימית בקפריסין, שאז אני מתכנן את הטיפול באישה בהתאם לתאריך שאיבת התורמת/החזרת המוקפאים בקפריסין, והנשים טסות לביצוע החזרה טריה או של מוקפאים במרפאה שם. בשני המסלולים החזרת העוברים מתבצעת בהתבסס על מחזור הביוץ הטבעי של האישה (בהנחה שישנו), או על בסיס טיפול הורמונלי. מעבר לכך אם למטופלת ישנה עדיפות למסלול אחר, אני מתאים את הטיפול בה לפי החלטתה.
בדיקה גנטית של חלון ההשרשה הרחמי – אותו טווח שעות מוגבל שבו מתרחשת למעשה הקליטה להריון. הבדיקה מיועדת לנשים החוות כשלונות חוזרים בטיפולי הפריה חוץ גופית מבלי שהצליחו להשיג הריון, למטופלות הנמצאות לקראת החזרת עוברים ומעוניינות למקסם את סיכויי ההצלחה שלהן על ידי שהן מוודאות החזרת העוברים לרחמן בתזמון האופטימלי לקליטתם, ולנשים החוששות שרחמן אינו פורה ומעוניינות לבדוק האם כדאי להמשיך בהחזרות עוברים לרחמן או לעבור לאפשרות של פונדקאות. הבדיקה עצמה כרוכה בהזמנת ערכה מיוחדת מספרד ובביצוע טיפול ״mock״ – כלומר טיפול שבו הן מדמות החזרת עוברים אך למעשה במקום לבצע החזרה נלקחת מרירית הרחם שלהן דגימה (ביופסיה), הנשלחת למעבדה בספרד ולבדיקה גנטית של הגנים המשופעלים בחלון ההשרשה המשוער שלהן. התשובה המתקבלת ראשית כל נותנת מענה לנשים החוששות שאינן יכולות להרות כלל האם כדאי להן להמשיך להחזיר אליהן עוברים (למול האפשרות של פונדקאות), ולנשים שהרו בעבר בדרך כלשהי ואינן מצליחות להשיג הריון בטיפולי ההפריה מסיבה שאינה ברורה, האם חלון ההשרשה שלהן הוא ״רגיל״ או שונה. המשמעות של חלון השרשה שונה הוא שאת אותם העוברים יש להחזיר בתזמון אחר (לפני או אחרי חלון ההשרשה המשוער). חשוב לדעת כי כ25% מהנשים החוות כשלונות חוזרים בטיפולי הפריה חוץ גופית, למעשה סובלות מבעיה של חלון השרשה, ומהחזרת העוברים שלהן בתזמון שגוי.
אני מבצע במרפאה/באסותא ראשון לציון, שלוש בדיקות אבחנתיות של חלל הרחם והחצוצרות – צילום רחם, בדיקת הסטרוסקופיה אבחנתית ובדיקת הסטרו-סלפינגוגרפיה (המקבילה לצילום רחם). את בדיקת צילום הרחם אני מבצע בבית חולים אסותא ראשון לציון, במהלכה מולבש צנתר עם בלון על צוואר הרחם באמצעותו מוזלף חומר הניגוד (יוד) דרך קטטר עדין המועבר דרך צוואר הרחם אל תוך הרחם. שיטה זו כרוכה באי נעימות מינימלית עבור המטופלת, לעומת השיטה הישנה בה יש צורך לתפוס פיזית את צוואר הרחם על מנת להעביר דרכו את הקטטר, פעולה שעשויה לגרום לכאב רב עבור חלק ניכר מהמטופלות. נשים שיש חשד שחצוצרותיהן אינן תקינות, או שיש להן רקע של אנדומטריוזיס או ניתוח לפרוסקופי בעברן, מומלץ שיבצעו את בדיקת צילום הרחם היות שמדגימה היטב את פיזור חומר הניגוד באגן. כאשר עולה חשד שחלל הרחם אינו תקין (חשד למחיצה רחמית באולטרסאונד, הידבקויות תוך רחמיות, רירית דקה מסיבה שאינה מוסברת או לאחר ניתוח רחמי כגון גרידה או הסטרוסקופיה ניתוחית), כדאי לבצע בדיקת הסטרוסקופיה אבחנתית. הבדיקה מתבצעת במרפאה וללא צורך בהרדמה, ומאפשרת התבוננות ישירה בעזרת מצלמה על חלל הרחם ופתחי החצוצרות (האם הם פתוחים או חסומים, התרשמות ממראה ואיכותה של הרירית הרחמית, ואבחנה של מחיצה/תת מחיצה רחמית, דלקת ברירית הרחם (אנדומטריטיס) והידבקויות בחלל. בסיום הבדיקה ובהתאם לתוצאותיה, מתקבלת המלצה האם יש לפנות להסטרוסקופיה ניתוחית לטיפול בבעיה שאובחנה וכן כיצד להמשיך את הטיפול. המשכה של הבדיקה – סלפינגוגרפיה, מיועדת לנשים המעוניינות לוודא תקינות החצוצרות שלהן ולמטופלות שלא הצליחו להרות באופן טבעי והתקדמו לטיפולי הזרעה על מנת לוודא כי טיפולים אלו יהיו אפקטיביים להשגת הריון. בבדיקה מוזלף חומר הניתן לזיהוי באולטרסאונד, ומודגם מעבר החומר בחצוצרות ויציאתו אל האגן. הבדיקה מבוצעת במרפאה ויתרונה הגדול בכך שהיא מתרחשת בסביבה ״ידידותית״ ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה (על אף שגם בצילום רחם מדובר בחשיפה מזערית ולא מסוכנת), או ליוד, שיש נשים הרגישות אליו. ביצוע שלושת הבדיקות מגבירה את הסיכויים להריון בחודש ביצוען בזכות אפקט השטיפה של חלל הרחם והחצוצרות.
